一家老年公寓位于同名医院的住院一部内。 新京报记者 赵敏 摄
在一家高端“医养结合”机构里，老人在辅助工具上练习走路。新京报记者 郭懿萌 摄
在父亲生命的最后4年，张芮(化名)和母亲一直在寻找能接收的医院。
由于癌症晚期的父亲时常要住院验血、化疗，张芮放弃了去养老院的选择。当时在北京一家三级医院工作的她四处托人让父亲住院，但受限于住院时长、床位周转率等指标制约，张芮经常要面临父亲住两三天就被医院“推”出来的局面。
每次化疗结束后，虚弱的父亲都会成为母亲沉重的负担。即使在保姆的帮助下，母亲依旧在为他翻身、辅助如厕的时候感到力不从心。
作为一名医生，张芮理解医院的难处。有时她会想，医院开展养老服务，会不会成为一种可能？
事实上，医疗机构开展养老服务一直是“医养结合”政策中的重要内容。国家卫健委、医保局等部门多次发布通知，鼓励医疗资源丰富地区的一级、二级医院转型，开展康复、护理以及“医养结合”服务。
但对医疗机构来说，养老服务的盈利预期并不高，“医养结合”仍有长路要走。本文主要考察“医办养”模式。
困于“周转率”的医院
2020年，做了20多年医生的李诚(化名)跳槽来到北京一家主打“医养结合”的护理院做院长。他清楚，养老市场的“痛点”不在能自理的老人，而是那些失能老人。
失能往往伴随着多种疾病。卧床过久，轻微感冒都易引起肺炎；萎缩的肌肉保护不了骨骼，磕碰或者扭伤都易导致骨折。在李诚看来，至少1／3的失能老人需要固定的医疗照护，而大部分的养老院都无法提供这样的服务。“老人们更喜欢住大医院，但他们并不是大型公立医院的目标患者。”
2019年，国家卫健委多次发文，支持“医养结合”，鼓励医疗机构内部设置养老机构，但事实上，面对这项政策，各等级医院有着不同的困扰。
多位医生告诉新京报记者，因为床位紧张，“周转率”考核是医院不愿意长期收失能老人的重要原因，且越高级别的医院对“周转率”要求越高。
北京一家三级医院的老年科主任陈黎(化名)认为，公立医院想办养老困难重重。因为医护人手不够，他所在医院老年科的两个门诊，医生每天要接待200多位患者，几乎是“人满为患”。
据陈黎介绍，科室的病床有半数是失能、半失能老人，主要为具有老年疾病急性并发症、急性合并症的病人，例如肺部感染、吸入性肺炎、心功能不全等。一些肿瘤晚期患者也需要疼痛治疗和营养支持。
“一天差不多有10个病人出院，平均每个病人住院11天。”陈黎说。即使是这样的周转效率，科室仍在医院里处于“垫底”状态。
虽然国家医保局曾表示，各级医保部门对参保患者住院天数没有限制性政策。但受限于床位和医务人员数量，以及改革后的医保付费规则，在医院实际运转场景中，病人长期住院仍然存在诸多障碍。
多位受访的医院院长告诉新京报记者，自己所在的区医保局会对周转率进行“同级别类比”，名次靠后的会被约谈，并且检查用药和治疗是否规范。
另一方面，失能老人如果住院，往往只需要少量医疗诊疗，但会消耗大量护理服务，对医院来说并不划算。所以不管是公立医院还是民营医院，都有动力提高床位周转率。
除了“周转率”考核外，多位医生表示，部分城市试点推行的DRG(疾病诊断相关分组)付费方式，对患有多种慢性病的失能老人也并“不友好”。
“如果一个失能老人因为重症肺炎住院，即使他身上有高血压、糖尿病、脑梗等多种合并症，医保给报销的部分也只有肺炎的相关分组。患者在医院出现的合并症，花了更多的钱，就需要医院往里搭，住的时间越久，搭的就越多。”一位在北京执业的老年科医生说。
一位北京二级医院老年科护士长表示，一些医院不愿承担超出DRG的费用，那就需要科室自己承担，甚至部分摊到医护身上。
截至2022年3月，北京66家定点医疗机构启动DRG付费方式。
在现有医疗资源有限的情况下，大医院往往会在患者合并症过了急性期后，推荐病人回家、回养老院，或是转到“医联体”中的社区卫生服务中心、民营医院里做康复治疗。
北京一家民营医院负责人章晨(化名)记得，9年前，街道办事处给辖区内医疗机构与养老机构开会，告诉大家附近老旧小区较多，建议两种机构要转型做“医养”。
在街道的鼓励下，医院从综合医院调整成为专业的老年病医院。章晨告诉记者，转型前医院有40张病床，平时会空上十几张。历经三年转型后，医院获批了80张病床，病人最多的时候，甚至有老人需要排队两三周才能住进来。
医院中，老年人的比重占到90%，失能老人占到这其中的80%。据章晨介绍，这里有一部分患者来自上级医联体医院，有一部分来自周边社区。医院可以给患者提供消炎、吸氧、输液等治疗。“有的糖尿病老人突然犯病，或者冠心病老人感染了肺炎，来调理调理，一般一周就会出院。”
章晨印象中，大多数老人在医院住不超过3个月就会出院。有的老人不愿意走，家属因为上班也不方便照顾，章晨就会给他们推荐能够提供“医养结合”服务的养老院。
“其实大家都知道老人更希望住在医院的原因。一是有医保报销后价格便宜，二是他们觉得医院相对安全，不会出现虐待老人的情况。”章晨说。
章晨也不想“推”走这部分老人，但困于医保政策，治好病的患者他不能再留。
多家医院均有类似情况，他们解释，患者达到一定住院天数后，需要进行医保结算，办理出院。
章晨尝试过“医办养”，但是最终没有实现。有着同样想法的还有朝阳区一家社区卫生服务中心主任周琪(化名)，但中心已被病床占满，没有空间提供养老服务。
“对于公立医院来说，我们没有自主定价权，只能根据医保名录提供诊疗服务。就算是办了养老，也不知道如何在财务上走账。”周琪说。
记者在调查中发现，受限于周转率、DRG、医保等因素，失能老人在医院住半年已经是“凤毛麟角”。而相比漫长的失能生活来说，半年往往只是一个开端。
民营医院办养老：盘活闲置医疗资源
在养老市场中，民营医院有更大的兴趣和动力推进“医养结合”。
相对于北京公立医院的“一床难求”，一些民营医院床位富裕，甚至要想尽办法各处“拉病源”。为了扭转亏损现状，转型老年病专科医院成为了一条出路。
在北京五环外，一家民营医院和同名的老年公寓共享一个地址。原医院护士长、现公寓护理部主任刘华(化名)回忆，2020年初，疫情防控要求限制进出，老人无法回家，滞留在医院里。
为了解决这些老人的问题，在区民政局和医院的推动下，医院把住院部闲置的近30间房子腾了出来，抽调护士长刘华等一干医护组建老年公寓。2020年10月30日老年公寓通过了民政局审批，获得了二星等级，可提供105张床位。
“医办养”的投入成本要比“养办医”小得多。老年公寓墙上还保留着原来医院的中心供氧系统管道，场地和空间可以不做改动直接使用，相关的医疗设备也不需要重新购置。
老年公寓目前住了80多位老人，半数住在“养老区”，另外半数住在“承接区”。其中“承接区”的老人都是从医院各科出院后转过来的病人。
老年公寓院长张萍(化名)介绍，如果老人病情平稳，经医院诊断可以出院，但仍需医疗观察，家属可以就近选择去养老公寓的“承接区”。
刘华觉得，有了老年公寓，家属放心多了。失能老人的身体经受不住在家和医院间来回折腾，对于他们来说，最优解就是“人不动”。医院和老年公寓，通过这种医养结合方式，解决了失能老人只能在“住院－回家－住院”里无奈循环的问题。
住在承接区内的失能老人，需要给老年公寓交床位费、护工费与餐费等，每月有6000元左右；如果病情发生变化需要转回医疗床位，再前往医疗区域办理住院。如果老人好转，则可以选择回家或转到老年公寓的养老床位上。
据刘华介绍，老年公寓和医院签订了医疗服务协议，医院每日派一位护士值班，主要负责发药和巡护。一旦老人有医疗需求，也可以由家属签订协议委托老年公寓医管专员，协助老人前往医院门诊开药、输液、换管、做检查等项目。
医院也会安排医生对老年公寓中的老人进行查房，护士也会去查看老人状态，为他们量血压、测体温，进行注射胰岛素，吸氧等。
刘华回忆，到目前为止，住在老年公寓的老人还没有过突发急症的情况，“医生密集地进行巡查，可以做到急症的提前预防。”
刘华觉得老年公寓类似于做公益，目前可以维持收支平衡，但不赚钱。
张萍表示，长期来看，这种医养结合的方式对医院和老年公寓来说是一种“双赢”，“双方可以资源共享，老年公寓能享受医院的医护资源、医疗设备，而医院也可以妥善安置需要出院的病人。”
北京另一家主要收治失能老人的一级民营医院入住率已经饱和，原本空置的医疗资源被利用起来，床位甚至供不应求。放在20年前，这样的场景是院长王强(化名)不敢想象的。
医院前身为骨科医院，随着就医人数逐年减少，医院陷入经营困境。当时两千多平方米的建筑里雇了三四十位医护，却只住了二三十个病人。人员冗余、病房闲置，最难的时候，他曾在员工会议上提出“把医院卖了”的想法。
偶然一次机会，王强听朋友说，家里有半身不遂的老人，照顾起来苦不堪言。之后又了解到民政局在推动养老行业与医疗行业的合作。于是决定把医院往治疗老年病的领域转型：收治需要医疗、在家里无法得到照看的老年人。
2009年4月，医院开设老年内科。那时，市面上还没有“医养结合”的概念。不到一年的时间，王强那里就收治了近百名老人。据媒体报道，2011年，医院挂牌成立了“失能老人护理中心”。
同年12月，国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划(2011－2015年)》提到了重点推进医护型养老社会建设。虽然政策尚未明确“医养结合”概念，但已经开始对满足老年人康复护理的需求予以重视。
2013年9月，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，正式将“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”作为养老服务业发展的6大主要任务之一。
在王强的医院里，原本无事可做的三四十名医护人员，近百张闲置床位，以及心电图机、彩超机等医疗设备被盘活，投入到紧俏的医养市场。
医保和护工费用的收入解决了医院的经营难题，王强没想到，当初的无奈之举救了医院。
医院的做法也顺应着“医养结合”的政策背景。自2021年起，国家卫健委在积极推动一二级医院转型为康复医院。2022年8月，国家医保局发布《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》指出，支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展康复、护理以及医养结合服务。
但在现实操作中，因为牵涉到医保结算，医疗与养老服务的界限尚待厘清。在王强管理的医院里，尽管有老人住了10多年院，但他始终强调，他们不是“医办养”的医院，不提供养老服务。“我们以治疗康复为主，如果老人没有病我们不收，收了就不符合规定了。”
“医办养”仍然缺乏
2019年国家卫健委发布的《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》中明确了，支持医疗机构设立养老机构。若医疗机构申请设立养老机构的，应向民政部门备案，并在业务范围内增加“养老服务”等职能表述。若符合条件，可享受养老机构相关建设补贴、运营补贴和其他养老服务扶持政策措施。但新京报记者调查发现，目前市场上这样操作的机构并不多。
相关人士介绍，北京市共有571家养老机构，217家机构具备医养结合条件，其中190家养老机构举办医疗机构，有8家“医办养”机构，另有19家是两个法人的“嵌入式”医养结合(指其他医疗卫生机构提供嵌入式医疗卫生服务的养老机构)。
在一家提供养老机构信息的网站上，记者注意到，大部分声称提供医养结合的机构，多为养老院内设医务室，或与周边的医院签订协议，一些养老院就建在医院旁边，与医院一墙之隔，“借用”邻近医院的名头揽客。
而一些大的养老园区，则分设养老机构和医院，但由不同法人运营。医院办养老院，或备案“养老服务”的，难见踪影。
同时，新京报记者在2021年北京市卫健委发布的医养结合机构名单上发现北京世纪兴华医院与北京汇都中医医院。两家医院均位于怀柔区，是民营一级综合性医院。
北京世纪兴华医院工作人员表示，医院本身为一家中医医院，就诊患者以老年人为主，考虑到增加患者黏性，加之民政关于养老驿站的补贴政策，于是2018年医院成立了养老驿站，为老年人提供医疗服务、日间照料和娱乐活动。
据工作人员介绍，疫情期间，驿站大多时候处于关门的状态，而今年，出于业务调整，他们准备专心做医疗，驿站于上半年彻底关闭。
北京汇都中医医院的工作人员称，他们开设的养老驿站也于今年关张，原因是“面积有限”。
医改专家徐毓才向记者分析了医院不愿做养老的原因。他说虽然近几年国家支持基层医疗机构转型提供养老功能，但没有将政策细化。“在医疗机构里做养老，容易出现医保和康复模糊的情况。什么情况下可以入院得到医疗照顾，什么情况下要以养老和长期护理为主，这个界限目前没有明确，经常要由医生凭借自己的经验和道德标准来决定。”
在徐毓才看来，医院办了养老，容易游走在合规和不合规的边缘。“医院害怕被扣一个贪医保基金的帽子，因此不敢轻易尝试。”
北京一位卫健系统的工作人员也持相同看法。他认为医院不愿意办养老的原因是医疗和养老的运行模式不同。医疗机构享受医保待遇，养老机构享受民政补贴和市场购买。如果医院掺杂使用两种模式，会导致界限不明晰。“患者使用医保的医疗行为结束后，转变为使用养老补偿体系的，但是原本的医疗病床不是养老床位，不好切割划分。”
有关部门在试图厘清这个问题。据新华社报道，7月21日国家医保局表示，在基本满足包括老年人就医需求的基础上，明确陪护费、护工费、洗理费等生活服务项目基本医保基金不予支付。
新尝试
在养老行业工作了20多年的詹永认为，老人在医院里面手术完，达到出院标准后，可以到一个提供长期医疗照护的单位，但目前，国内尚未建立起包括LTC(长期照护)在内的医疗体系。
2023年1月北京市卫健委印发的《北京市护理事业发展实施方案(2021－2025年)》提到，鼓励和引导部分一级、二级医院转型为护理院、护理中心。另据央视新闻报道，2023年，北京市将在已有的8所护理院、20所护理站基础上，新增8家老年护理中心，增加老年护理床位160张。
从所承担的主要责任来看，目前医疗机构有两种区分。一种以“治病救人”为主线，从三甲医院、社区卫生服务中心到社区卫生服务站，外加乡镇卫生院；另一种从养老角度出发，包括护理院、护理中心、护理站，以及康复医院，以“为老人提供护理、照料”为主线。
他表示随着长护险的试点与推行，护理站会逐步增加，专门为老人服务的医疗机构将会弥补一些目前“医办养”缺乏的现状。
2020年李诚入行时，医养结合的市场正在慢慢萌芽。那时，护理院刚拿下卫健部门的审批，可以为失能老人提供医疗照护，但护理院的养老区有一些能自理的老人，医护区则空无一人。
为了照顾失能老人，李诚雇佣了近200名医护和护工，拟定了1000多页的照护守则，开设了呼吸内科、心血管内科、老年医学科、中医科、康复医学科、检验科、放射科、超声科等科室，将护理院“武装”成一个老年病医院。
一旦出现紧急情况，老人可以随时住进医护区，并能够进行医保报销。逐渐，医护区的需求超过了养老区，重度失能老人占到了87%。
据李诚介绍，养老区每人每月的价格在8000元至10000元，医护区则平均在15000元。这个价格在北京属于中上游。
但运营了3年，护理院目前还处于亏损状态。“老人数量与员工数量相当，地租每年净消耗2000多万元，现在我们还欠着员工2个月的工资没发。”李诚说。
“大家总是想为失能老人做一点事的。”李诚说自己依旧对这项事业抱有情怀。从事了3年医养工作，见识了医院复杂的斡旋迂回，各种市场博弈，但只要看到失能老人经过护理后，成功出院，他就觉得心里踏实。
就像大多数从业者一样，他看好这个行业，这不仅是一片商业蓝海，还关乎着每个人的未来——任何人都会变老，都要考虑如何度过自己的晚年。
新京报记者 郭懿萌 赵敏
